http://mon.gov.pl pisze:Przyczyny katastrofy CASY wyjaśnione
2008-04-02
02.04. Warszawa. "Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujące spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią" - powiedział płk Zbigniew Drozdowski, przewodniczący Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego.
Podczas konferencji prasowej z udziałem ministra obrony narodowej Bogdana Klicha płk Drozdowski wyjaśnił ustalenia pracy komisji.
Komisja po zapoznaniu się z zadaniem realizowanym przez załogę dnia 23.01.2008 r., po dokonaniu oględzin szczątków samolotu w miejscu katastrofy oraz po zapoznaniu się z warunkami atmosferycznymi panującymi na trasie i w miejscu zdarzenia przystąpiła do badań wytyczając hipotezy - nie wykluczając:
• Oblodzenia samolotu i wlotów powietrza do silników;
• Zablokowania układu sterowania;
• Zderzenia samolotu z ptakami;
• Uszkodzenia elektronicznych przyrządów pokładowych samolotu;
• Błąd w technice pilotowania popełniony przez załogę - doprowadzenie do przeciągnięcia samolotu;
• Zły stan psychofizyczny załogi;
• Wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi;
• Niewłaściwa obsługa statku powietrznego, nieprawidłowe przygotowanie samolotu do lotu;
• Uszkodzenie-niesprawność silników samolotu;
• Uskok wiatru na podejściu do lądowania;
• Niewłaściwe działanie służb ruchu lotniczego i zabezpieczenia lotów;
• Nieprawidłowa eksploatacja statku powietrznego przez załogę
• Nie realizowanie właściwie procedur do lądowania;
W wyniku nieprzerwanej 10-co dniowej pracy, Komisja wykluczyła niesprawność systemów samolotu w trakcie lotu, skupiając swoją działalność na określeniu czynników mających wpływ na katastrofę w płaszczyznach:
1. Systemowych:
• organizacja lotów i szkolenia lotniczego;
• kierowanie lotami i dowodzenie;
• zabezpieczenie i ubezpieczenie lotów.
2. Personalnych:
• błąd w technice pilotowania;
• niewłaściwa eksploatacja SP przez załogę.
3. Środowiskowych:
• warunki meteorologiczne.
Zatem zrodziło się podstawowe pytanie. Jak mogło dojść do przechylenia i zmiany toru lotu przy sprawnych systemach nawigacyjnych samolotu i lotniska jak również przy sprawnych systemach ostrzegania.
Odpowiedź na to kluczowe pytanie możliwa byfa dopiero po przeprowadzeniu wielu specjalistycznych badań i ekspertyz przez Komisję jak również przez dodatkowo powołanych ekspertów.
Badania zakończone zostały 25 marca, a wnioski z tych badań pozwoliły Komisji na określenie przyczyn zaistnienia katastrofy.
Wyniki prac Komisji zostały przedstawione Ministrowi w dniu wczorajszym, w związku z tym wszystkie informacje pojawiające się w prasie nie mogły pochodzić od Komisji i były opisywane na zasadzie przypuszczeń.
Zanim płk Drozdowski przedstawił wnioski i przyczynę zaistnienia katastrofy, podkreślił, że Komisja nie orzeka ani o winie, ani o odpowiedzialności kogokolwiek. Dodał, że podstawowym celem badania zdarzenia lotniczego jest ustalenie okoliczności, przebiegu i rzeczywistych przyczyn jego zaistnienia, by nie dopuścić do powtórzenia się podobnych zdarzeń w przyszłości. Określenie rzeczywistych przyczyn zdarzenia to podstawowy warunek skutecznej profilaktyki.
Zasady te zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dn. 26.05.2004 r. w sprawie organizacji oraz zasad funkcjonowania KBWL LP w następujących paragrafach:
§ 6.3 Badanie wypadków i poważnych incydentów lotniczych ma na celu ustalenie ich okoliczności i przyczyn oraz wydanie zaleceń i wniosków dla zapobieżenia podobnym wypadkom i incydentom w przyszłości.
§8.1 Przewodniczący Komisji w swoich pracach jest niezależny i podlega bezpośrednio Ministrowi Obrony Narodowej, ...
§ 11 Rezultatem badania zdarzenia lotniczego jest ustalenie przyczyn i okoliczności jego zaistnienia oraz opracowanie zaleceń profilaktycznych.
§ 12 Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności.
PRZYCZYNA
Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią.
CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA PRZYCZYNĘ KATASTROFY
• niewłaściwy dobór załogi do wykonania zadania; niewłaściwa współpraca załogi w kabinie;
• występowanie w rejonie lotniska MIROSŁAWIEC niekorzystnych warunków atmosferycznych;
• wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi;
• wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu oraz o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania (podczas obu podejść do lądowania);
• brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego podejścia do lądowania;
• brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania;
• nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez krl PAR;
• niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu;
• błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę;
• próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami;
• niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych pnzez załogę przed lotem; nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania).
OKOLICZNOŚCI SPRZYJAJĄCE
• brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach noc IMC;
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu iotów na tej wersji samolotu;
• wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu;
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu RSL przy MWA;
• brak doświadczenia krl PAR lotniska MIROSŁAWIEC w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22;
• nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy MATZ przez krl APP;
• brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych;
• posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów;
• nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność systemu na lotnisku MIROSŁAWiEC;
• błędne określenie i przekazywanie zainteresowanym osobom funkcyjnym informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku MIROSŁAWIEC samolotu CASA C-295M.
